市在宅医療・介護連携推進事業
平成
29
年度 第￠回多職種連携
意見交換会
日時：平成
29
年月
25
日
(
金
)
18
：
30
～
20
：
55
場所：
市役所本庁舎 会議室
201
▶
講演 ｉ在宅医療 現場
見え ，
地域包括
い ｊ
講師：筑波大学 医学医療系 講師 浜野 淳 氏
▶
ープワー
ｉ地域 看取
専門職
う 連携
必要 ｊ
当 日 内 容
医師：7名 栄養士：1名 鍼灸師：￡名
歯科医師：6名 歯科衛生士：5名 相談員：￤名
薬剤師：26名 社会福祉士：4名 他：10名
保健師：3名 精神保健福祉士：2名
看護師：15名 医療ソー ャ ワー ー：7名
理学療法士：19名 主任介護支援専門員：￠￦名
作業療法士：11名 介護支援専門員：19名
言語聴覚士：3名 介護職等：￠￣名
管理栄養士：￢名 福祉用具専門相談員：1名
参 加 者 内 訳
意 見 交 換 会 目 的
地域包括
推進
うえ 医療 介護 携わ 多職種 連携強化
求
い
。
今回 ，地域全体 地域包括
推進
,
多職種・市民・行政
果
役割
い 考え，
市 地域包括
構築
，
必要
共有
場
。
第一部
，筑波大学 医学医療系 講師 浜野淳氏
ｉ在宅医療 現場
見え ，
地域包括
い ｊ 講演 い
。第二部
ープワー
，ｉ地域 看取
専門職
う 連携
必要 ｊ いう ー
ープ
多職種 意見交換 行い
。
意 見 交 換 会
流
▶18：30 開会 あい
▶18：35 講演ｉ在宅医療 現場 見え ，
地域包括 い ｊ
▶19：20 ープワー ▶￡：15 発表
講演：ｉ在宅医療 現場
見え ，
地域包括
い ｊ
筑波大学 医療医学系 講師 浜野 淳 氏
ﾴ講演 内容ﾵ
1.
地域包括
背景
・社会保障制度改革 国民会議
・医療機能 分化・連携 地域包括
￡
.
地域包
目指
・ ー
い
？
ープワー ：ｉ地域 看取
専門職
う 連携 必要 ｊ
自分
考え 看取
地域
い
１班
• 医者 限 い 。医者 い あ 。 他職種 話 合い，情報を い ， 現場 利用者を見 い 方 客観的 情報を うえ 医師 判断 出せ 。
• 短期入所 利用中，看取 近い方・地域 帰 方等， 預 い 間 自分達 役割 何 ， 預 役割を話 合いを 支援 役割を果 い い。
• 職種 や い い 仲間を ネッ ワークを多 持 ，頼 や い関係，相談 や い関係を 作 。
ｍ2班ｎ
・関わ 職種 ー 。家族 知 う。家族 相談 いい 分 い。職種 役割，急変時 連絡窓口
。
・看取 場所 選択 。本人・家族 思い 早 知 う。
・不安や思い 話 ，共有 ュニ 持 地域 。
・在宅 関わ い い専門職 在宅支援 意識 持 必要 あ ，働 必要。
班
・経過 長い方 短期間 変化 方 い い 経過 あ ，疾患 違い 含 ， 介護 介護者 ン ワー 関 わ 中 ，顔 見え 連携 必要 仲間や繋 を作 い 重要 あ 。
・担当者会議 大変 作業。 中心 関係者を集 ，必要 話 合いを 環境を整え い ，点数 いい いう話 。
班
・本人 意思，ニー 大事 あ 。
・本人 選択，家族 考え，住 い 面を サ ー い 求 ，医療職・本人・家族
連携 い 大切。
班
• 他職種 連携 大事 あ ，専門職同士 ， 横 大事。
• 看取 を続 い うえ ックアップ体制 大事。家 看取 を い 中 病院側 フォロー 大切。
・看取 フェを立 上 。
看取 を 家族や本人・看取 を経験 家族 情報共有 場
ｍ6班ｎ
・医療的 判断 必要 時 主治医 連絡 取 い あ 。 ，医師 複数 病院 勤務
い 場合 あ ，連絡 取 い。
・開業医 24時間 困難。夜間 救急病院 担 ほ い。 後 医 担 ほ い。
・介護保険 限度額内 い ー 考え 。 市内 訪看や 医等 連携 大事。市
ｍ7班ｎ
・入所 場合， ー ーソン い い］遠縁＾方 多 ，看取 上 あ 段取 決 ，来訪 少 い
人 ，い いう時 慌 い 作 大切。
・終活， ン ン ー 活用。早 人生 最後 考え 機会 話 合い う 。
・本人 家族 ］一緒 住 い 人， う い人 含 ＾ 意見 聞 ，関係者 意見 合
わ 大切。
ｍ8班ｎ
・看取 推進 必要 支援体制。24時間 ッ 体制］独居世帯 今後増加 見込 ＾い いう時 入院や
治療 経路整備 必要。
ｍ9班ｎ
・在宅 看取 保険制度 ー 中心 い 。医療 介護 違い う組 合わ い 課題。
家族 強い意志 必須。
ｍ10班ｎ
• 看取 支援 い ，全職種 全部必要 あ ，自分達 何 一生懸命行い，全員 全員 力
発揮 。本人 思う う 中 生活 いい 思う。ＣＭ 本人や家族 ー 中 ，気
持 揺 あ ， 多職種 い ，多職種 役割分担 調整 ，ＣＭ プ ン 作成 。本
ｍ11班ｎ
・地域連携 い 。ＣＭ，在宅 ー 方 言わ 動 ，病院側 受 身 い 。
・ 薬剤師 必要。
・ＩＣＴ 個人情報 問題。機械 入 使え い。
ｍ12班ｎ
・最後 過 場所，方法 確認 。介護保険調査時 確認 項目 作 。 後，ＣＭ 情報共有。
・ 薬手帳 ＣＭ名・居宅介護支援事業所 記入 病院 ＣＭ 確認 ー 。
ｍ13班ｎ
・自宅 看取 決 家族 ンタ ー 必要。
・看取 方 必要性 タッ 間 共有。 状況 家族，病棟 タッ 積極的 い，
ー 固 い 。看取 方 孤独 い。
・地域 ニッ 充実 い， 医療 受 環境 必要。自宅 看取 本人 本当
ｍ14班ｎ
・ 専門職 ン 知 ，本人・家族 望 い 近 う ー 。
・退院 ，家族 体制 整 現場 混乱 。終末期 何 あ い。 ，家族
理解 い い。理解 い 在宅 不安 強い。在宅 タッ 職種 強 あ ，話 相手 ン
タ 強 あ 。
・ｉ～ いｊ いう ⇒ｉ～ いｊ いう気持 必要。
15班
・多職種 専門職 強 を考え共有 うえ ，現状 問題点を考え 。 在宅 看取 を希望 い
，家族 不安 大 直前 意見 変更 あ ，大 い病院 先生や看護師 いう 在宅 イ
メー い い 。
・病院 タッフ 家 状況を知 機会を増や い 必要 あ ，家族 想い 寄 添 い 在
宅 戻 際 連携 う い い 。
・ 市 中学校単位 １ 相談 窓口 あ いい。
・死 ういう ， ういう経過を追 い いう点を社会全体 や い 在宅 看取 を
ｍ
16
班ｎ
・在宅 受 皿 地域格差あ 。
・家族 施設 い ほう
安心
。
・医療者
病院内
互い 役割
い
認識不足
あ 。
・鍵
預
い。一人 時 行
い
問題。
・自宅 引 取 自信
い家族
う
ー
い
。
ｍ
17
班ｎ
・環境，安否確認
い 。ＩＴＣ 活用。
・独居高齢者 対
，配食 栄養士
関わ 。
人
支援
。
ｍ18班ｎ
・専門 専門 間 中間 誰 ー ー ，や や ー ］破裂＾ う。中間 いう
チー ワー ，多職種協働 連携 必要 。
ｍ19班ｎ
・看取 終え 後 情報 関係者 伝わ い事 多い。看取 後，関係者集 反省点等 話 合う機会 あ
良い。
・情報交換 行う あ ，医師 壁 感 。特 勤務医 壁 感 。看取 時 ，看取 い 知識 あ ，
対応 医師 主治医 う 良い 思う。
・医師 情報交換 書面 多い。訪問時 利用者 変化 あ 場合 連絡 取 あ 。
ｍ20班ｎ
・家族 意向 ， 。
・行政 ー 提案 う ］経済面＾
・訪問 関わ 方 報告書→本人痛 あ 場合等 方法 共有 。 食事 い 情報共有
，食形態 検討や口腔 。
・施設 看取 ，生活 場 看取 。本人・家族 提案 う最後 場所 選択肢 広 。家族 精神的
負担 軽減。
ｍ21班ｎ
・看取 体制。訪問診療 移行。訪問医，訪看 選定。 互い 顔 見え チー 必要。
・支援チー 対 支援 ，連携 ，地域 繋 。￠症例 数 作 い 。
ｍ22班ｎ
・人材 育成 必要。家族 人 指導 必要。本人・家族 ー 人達 必要。
人 増え い 個 負担 減 い 。
・看取 共通認識 持 大事。市単位，県単位等 ン あ 良い。
ｍ23班ｎ
・在宅 間 ，本人 ュニ ー ョン 取 や ，思い 聞 や い ，ＣＭ 伝え 。
・住民 方 看取 時 考え 作 い。制度や関係機関 情報提供 行い，生活 場 相談
。
24班
・家族 方 専門職 関わ 中 ，サービ 担当者会議 情報共有 いう を図 ， ッ
チを今後 防い い 必要 あ 。
・行政 方 専門職 方々 経験 ， 家族 方 経験 う 看取 話を時系列
を作成 啓発活動 い 看取 いう を 身近 感 行 い
